来自 医学创新 2019-12-04 08:34 的文章
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肝癌患者之间往往有很大的不同,胃癌肝转移也

近些年来随着科学的进步,肝癌的诊断和治疗取得了很大的学术进步。但是在患者及其家属中还是存在很多的误区,从而影响着肝癌的治疗效果。这些误区主要包括以下几个方面。误区一:把像肝癌当成肝癌治诊断肝癌应有金标准,要有100%的把握才行,通常我们把病理诊断看成是诊断肝癌的金标准。当然,并非只有有了病理诊断这个金标准,才能够诊断和治疗。实事上,临床上常用的诊断手段对肝癌的诊断率都较高,如超声、CT和核磁共振对3厘米以上的肝癌的诊断正确率都在90%左右,如果把这些检查手段联合应用,加上有关的临床资料,对3厘米以上的肝癌的诊断正确率要达到95%以上,甚至更高。所以,对于肝癌,借助完整的临床资料、综合的影像学检查、以及科学的分析,明确诊断并不困难。问题常常出在那些不是肝癌的肝脏结节性病变上,如肝腺瘤、血管瘤、局灶性脂肪沉积等。这些肝脏的良性结节性病变长得像肝癌,影像学上有时候也像肝癌,容易被误诊为肝癌。值得提及的是,由于我国医疗单位层次多,临床诊断水平有较大的差异。把“像肝癌”的肝脏良性病变误诊为肝癌的例子并不少见,在基层医院,受医生经验以及影像诊断仪器质量的影响,这一问题尤为突出。误区二:盲目照搬其他患者的成功经验肝癌患者通常要四处打听其他肝癌患者,特别是那些疗效好的患者,在哪儿治疗的?用的什么治疗手段?等问题。这种借鉴别人成功经验的作法是人之常情,是可取的,但借鉴可以,决不能照搬。从科学上讲,肝癌患者之间往往有很大的不同,不但肝癌的大小不同,位置不同,分化程度不同,而且,患者的年龄不同,肝功能储备也不同,再加上患者的经济情况有明显的差别,因此,治疗方案也就应该有较大的区别。西方人有句谚语,“一个人的食物可能是另一个人的毒药”,用这句话来比喻肝癌治疗方式的选择很合适。肝癌患者应该结合自己的个体情况选择最恰当的治疗,千万不能照搬别人成功的治疗方案。东施效颦,往往适得其反。误区三:夸大单一治疗手段,忽视综合治疗在介入栓塞、局部治疗等治疗方法发明以前,治疗肝癌的主要手段是手术切除。因此,在一些人的观念中,肝癌的治疗就是手术治疗。随着医学科学技术的快速发展,单纯依靠手术切除治疗癌症的观点早已过时,目前癌症的规范化治疗是综合治疗。肝癌的治疗方式主要包括手术切除、射频消融等局部治疗、介入栓塞、化疗、生物免疫治疗等。这些治疗手段各有所长,各有一定的适应症和局限性。外科手术是肝癌治疗的主要手段,小肝癌的5年生存率达60-70%。但在切除大肝癌时切缘易残留微小的癌灶,并且对肝脏功能也有较大的负面影响,手术后易发生断面的复发或肝功能不全等并发症。射频消融等局部治疗对较小的肝癌病灶有很好的消融作用,且对肝功能影响不大,但是,当癌灶的体积较大时,往往存在消融不完全等问题。介入栓塞治疗虽然对癌灶有很好的治疗作用,对于较大的肿瘤,或者多发性肿瘤尤为适合,但该方法对肝脏功能有较大的负面影响,治疗过度容易引起肝功能不全等并发症。化疗虽属全身性治疗,但选择性抑制作用不强,化疗药物往往“敌我”不分,毒性较大,因此单靠使用化疗药物很难把癌细胞彻底消灭。中医中药在调动机体脏腑功能、提高人体抗病能力、减轻其它治疗的副作用等方面有其长处,但对肿瘤的局部控制能力较差。生物免疫治疗属于21世纪肿瘤治疗研究的重点,但现有的生物免疫治疗方法只能在残存肿瘤细胞数量较少的情况下发挥作用。不同的肝癌应首选不同的治疗方式,对每一位肝癌来讲,在不同的阶段,也应有与患者的综合情况相对应的治疗措施。任何一种单一的治疗方式绝不能解决肝癌的全部问题。将上述各种治疗方法的优点有机地结合起来,制定确切有效的综合治疗方案,扬长避短,发挥各种治疗方法的优势以提高疗效,是进一步提高肝癌远期治疗效果的最重要措施。患者及家属要充分认识综合治疗的重要性,切不能迷信任何一种治疗方式。我国现阶段,人们在肝癌诊断和治疗中的误区决不是只有以上几个方面,还有很多。只是由于其它的误区并没有像上述几点那么常见。所以患者一定要注意。

9月28日,朋友圈被臧天溯离世的消息刷屏。事隔一天,相声大师师胜杰离世的消息又爆出来。带走他们的是同一种疾病肝癌。据悉,一般晚期肝癌患者中位生存期也就3~6个月,在惋惜之余,有不少患者和家属则关心:肝癌有什么治疗方案?

根据美国癌症协会统计结果显示,晚期胃癌常发肝转移,胃癌肝转移也是影响胃癌患者治疗和预后的主要因素之一。2015年央视前女主播方静就是因胃癌肝转移在台湾去世,年仅44岁。

中山三院感染科刘静教授介绍,医学上的肝癌,有肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等,不过俗称的肝癌,主要是指肝细胞癌。每年全球接近100万人死于肝细胞癌,死亡人数在所有癌症当中排名第二。

胃癌肝转移的早期诊断、治疗和预后现状不乐观的主要原因是早期很少有明显症状,且缺乏早期诊断有效的标志物,一旦发现肝转移,已是胃癌晚期,缺少有效的治疗方案, 严重威胁患者的生存期。

专家介绍,对付肝癌大概有以下几招:

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一是手术切除。对于部分符合条件的患者,手术切除是肝癌的主要根治性手段。肝癌患者是否适合进行切除手术,需要进行综合评估。由于绝大多数的患者发生肝癌的时候,都有基础肝脏病变,例如肝硬化,因此需要评估患者是否能耐受手术。没有肝硬化基础的患者,可切除2/3的功能性肝组织,但有肝硬化的患者,一般最多只能切除1/4。

胃癌肝转移症状有哪些?

肝癌患者切除术后短期死亡的最常见原因就是术后肝功能衰竭。同时,也需要了解肿瘤的多少、大小、解剖学位置等,评估是否能切除。有研究对比发现,直径大于5cm的患者术后5年生存率为37%,而小于5cm的患者术后5年生存率可高达63%。

1.患者在肝转移前期可能会出现肝区轻微疼痛,患者在进食时或者在夜间时会突然出现疼痛,但是疼痛会自行消失,不容易察觉,有的患者还会表现出包括上腹部饱胀不适或隐痛、恶心、偶有呕吐、食欲下降、消瘦等等表现。

其次,非手术方法也较多,包括有射频消融、无水乙醇注射、经动脉化疗栓塞、放疗、化疗药物等。各种手段有时候需要根据患者的具体情况联合使用,以期达到最好的效果。

2.随着病情的发展,患者还会出现发热、疼痛加剧、身体出现极度消瘦,浑身无力,由于长期的折磨患者身体也别虚弱还有贫血,甚至严重的患者还有可能会出现黄疸以及恶病质。

射频消融:对于肝脏基础较差,无法耐受手术,或者解剖学位置限制,无法手术切除的患者,射频消融也许是最佳的治疗手段,可以获得媲美手术切除的疗效。一般来说,射频消融要求患者肿瘤在3cm以内,最大不能超过5cm。有研究发现,射频消融术后5年生存率可达48%~77%。

胃癌肝转移的诊断

无水乙醇注射:与射频消融相似,主要是用于无法耐受手术治疗的小肝癌患者,能使肝癌患者获得较高的生存率,但是整体疗效较射频消融差。不过该项技术对于设备要求少,成本低,因此对广大患者来说,仍然是有重要的使用价值。

目前, 临床上对胃癌肝转移的诊断主要采用物理成像手段,如B超检查、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、磁共振成像、放射性核素肝扫描及细针肝穿刺细胞学检查等。PET-CT扫描成像对脏器肿瘤及转移灶有很好的诊断效果。通常可能还要结合门静脉直径的宽窄、脾脏大小及甲胎蛋白、肝功能等检查结果进行确诊。

经动脉化疗栓塞:主要是经过肝动脉对肿瘤的供血血管进行栓塞,并可以在栓塞前局部注射化疗药物。与射频消融不同,经动脉化疗栓塞术并非一种可达到根治效果的手术,主要是应用于不能手术切除、局部消融的肝癌患者。

注:目前已有一些肿瘤分子标志物应用于临床早期检测和辅助诊断, 如癌胚抗原CEA、CA199(cancer antigen 199)、CA125、AFP(α-fetoprotein)等, 但特异性较差。

放疗:肝细胞癌是一种对于放疗敏感的细胞,放疗效果应该是不错的。无奈的是,肝脏细胞在放疗面前更加的敏感,犹如新出生的婴儿般娇嫩,仅能耐受约20Gy的放射量。然而,随着一些新技术的发展,能更精准地定位在肿瘤部位进行放疗照射,降低肝脏毒性。目前,放疗主要应用于不能手术、不能移植的肝癌患者。

胃癌肝转移的治疗

化疗药物:用于肝癌的化疗药物有索拉非尼、乐伐替尼、瑞格非尼等等,但整体疗效欠佳,仅能延长3~6个月的生存期,而且副作用相对较多。当然,越来越多的新药物被研发出来并应用于肝癌,神药PD-1也开展了相关的临床试验,期待有令人振奋的结果。

1手术治疗

肝移植治疗:肝移植跟手术切除一样,是有获得治愈希望的治疗手段,主要应用于不适合切除手术的肝癌患者。然而,肝移植有严格的适应症,国际上普遍认同的是米兰标准直径小于或等于5cm的单个病灶,或不超过3个直径不大于3cm的病灶,无大血管侵犯证据,也无区域淋巴结转移或肝外远处转移。符合上述要求的患者,接受肝移植治疗,5年生存率高达75%,这个存活率数据已经与无肿瘤的肝硬化患者肝移植术后数据接近。

胃癌肝转移的手术治疗包括治愈性手术治疗和姑息性手术治疗。2015年NCCN指南在外科手术治疗上规范了不可根治性切除的标准,其中就包括远处转移,也可称之为治愈性手术。随着影像学技术的巨大进步,可对肝转移灶作出精确诊断。因此,促进了胃癌肝转移的积极治疗,不必局限于单发病灶,希望对于少数转移灶、无其他非治愈因素的病例也考虑行肝切除术。

目前为止,胃癌肝转移患者的肝切除手术适应证尚未确立,除了需要医师根据病人的手术可行性和预后进行评估外(例如肝转移灶的大小、数量、位置、类型、胃癌临床病例特点以及是否存在肝外转移等),还考虑病人的个人治疗意向。

治愈性肝切除的适应证为:

患者能够耐受手术;

原发癌能够根治性切除;

肝转移灶能够完整切除;

无肝外转移病灶,如腹膜转移、远处转移及其他脏器转移。

残余肝功能有保证。

姑息性切除的目的是针对无法行根治性手术,减轻病人肿瘤负荷及降低肿瘤引起梗阻、穿孔或者出血等并发症的发生率,提高患者的生活质量以及结合其他辅助治疗延长病人生存期。姑息性手术即使对原发灶没有控制作用,对解除梗阻,减轻症状也起到很大的缓解作用。

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2、综合治疗

2015版NCCN指南将旧版指南中针对“不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移患者”的姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”,系统治疗包含了新辅助放化疗及术后放化疗等一系列的治疗措施,这一名称的更改体现了综合治疗的模式。对晚期胃癌患者来说,发生肝转移意味着全身性的疾病进程。因此,与局部治疗相比,综合治疗可能更好地控制病情,真正达到延长生存期的目的。目前有很多综合治疗的尝试,如,术后化疗、术后进行新辅助化疗、放疗联合化疗等等。

美国专家推荐采用多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶三药联合方案,而欧洲推荐表阿霉素+顺铂+5-FU方案和表阿霉素+卡培他宾+奥沙利铂方案。总之,目前尚无公认的胃癌肝转移的一线标准化疗方案。

3消融治疗

对于不可切除的肝转移灶,通过超声、CT等影像学引导下采用物理或化学手段对肝转移灶进行处置,使肿瘤组织坏死达到治疗的目的,其作为一种安全、有效的方法,已经被广泛接受,可以单独进行或者与胃癌手术联合进行。通常包括射频消融、微波消融、冷冻消融和化学消融,其中射频消融是常用的消融手段。对于以下情况可以考虑消融治疗:

病人一般状态差,不能耐受肝脏手术。

胃癌根治术后出现的肝脏转移灶。

肝转移灶直径<5 cm。

预期术后残余肝脏体积过小。

4介入治疗

介入治疗也是局部治疗的一个重要组成部分,并且可以作为新辅助治疗的一部分,包括门静脉栓塞、肝动脉化疗栓塞术和肝动脉灌注化疗等。介入治疗可以有效地缩小肿瘤,从而使不能手术切除的肝转移灶获得手术切除的机会。

5靶向治疗

分子靶向药物包括靶向性的表皮生长因子受体阻断剂、针对细胞标记物的单克隆抗体、针对癌基因和癌细胞遗传标志的药物、抗肿瘤血管生成药物、抗肿瘤疫苗以及基因治疗等。靶向治疗不同于常规化疗,毒副作用小,已是近年来抗肿瘤治疗的热点。贝伐单抗、索拉非尼、曲妥珠单抗及拉帕替尼、伊马替尼等靶向治疗药物治疗晚期胃癌均有不同疗效。

而且,越来越多的靶向药物已经应用于临床,期待将来能够在胃癌的靶向治疗方面有更多的突破。

6.免疫治疗

近年来, 以PD-1(programmed cell death protein 1)、CAR-T(chimeric antigen receptor-T cell therapy) 等为代表的肿瘤免疫治疗飞速发展, 取得了一系列成果。日本药企小野制药公布的PD-1肿瘤免疫疗法Opdivo在不可切除性晚期胃癌及转移复发性胃癌患者临床III期试验中, Opdivo治疗组的12个月平均生存率为26.2%, 安慰剂组为10.9%,说明免疫治疗具有较好的临床效果。

总之,免疫治疗是目前最具潜力治愈恶性肿瘤的方法,发展前景广阔。目前来看,胃癌肝转移的治疗仍然面临着诸多挑战,任何一种方法单独使用都不足以达到满意的疗效,但是随着多学科团队综合治疗模式的开展,治疗前充分讨论、手术适应证的严格掌握以及制定个体化综合治疗方案,将使更多的患者获得生存期的延长及生活质量的提高。​​​

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